MRI 검사 급여기준 개선안 마련 추진…영상의학과는 어떤 대비를 해야 할까?
보건복지부가 지난 5월 30일 개최한 2023년 제9차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심, 위원장 : 박민수 제2차관)에서 전문의학회가 참여하는 ‘급여기준개선협의체’를 통해 의학적 필요도에 근거한 MRI 검사 급여기준 개선안을 마련, 추진한다.
이와 관련해 영상의학과 입장에서는 어떤 준비를 해야 하는지 대한영상의학회 류창우 보험간사의 도움말로 알아본다.
◆부당한 삭감 주의…구체적 의무기록 작성 등 필요
류창우 간사는 “요양급여 개정 내용이 주로 급여대상에서 변경되었으며, 표준영상 및 판독소견서 작성에 관련된 산정기준은 변경된 내용이 없기 때문에 많은 회원들이 일선에서 업무를 하는데 큰 변화는 없을 것이다. 그러나 직접 진료를 보고 처방을 내는 회원들은 부당한 삭감을 피하기 위하여 급여대상의 변경 및 의무기록 방법에 대하여 주지해야 한다.”라고 설명했다.
두통, 어지럼은 개정전 ‘신경학적 검사를 실시하고 그 결과를 기록한 경우’ 급여로 인정하였다.
하지만 개정 후 ‘임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우로 신경학적검사를 실시하고 그 결과를 기록한 경우’ 로 급여인정기준이 변경되었다.
류창우 간사는 “‘의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우’란 문구가 상당히 주관적인 개념이기 때문에 개정안 시행 초기에는 직접 처방을 내는 경우, 혹은 처방을 내는 의사들에게 의무기록을 구체적으로 작성하도록 주의를 주어야한다.”라고 말했다.
두통, 어지럼에서 시행한 경우 3촬영(최대 200%)에서 2촬영(150%)만 인정된다.
류 간사는 “벼락두통, 중추성 어지럼 등은 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우 3촬영까지 산정 가능하지만 3촬영이 필요한 사유 등을 진료기록부에 기록해야 한다. 따라서 CT 등 선행영상검사의 판독지에 3촬영 필요 근거를 기록하는 것도 도움이 될 수 있다.”라고 설명했다.
구체적인 MRI 급여기준 및 심사개선 방안은 다음과 같다.
◆뇌·뇌혈관, 두경부 MRI 검사 건강보험 급여 적용 기준 명확화
MRI 검사가 필수적인 두통·어지럼, 특발성 돌발성 난청 등 해당 여부를 명확히 판단할 수 있도록 급여기준을 구체화[기존에는 뇌 MRI 급여청구 내역서에 ‘군발두통 증후군’만 기재해도 급여를 인정했다. 하지만 앞으로 군발두통 급여 인정을 위해서는 ‘특징적인 신경학적 이상 증상’ 충족이 필요하다.]한다.
의학적으로 뇌질환 연관성이 낮은 두통·어지럼(고령, 고혈압, 흡연 등 요인을 가진 환자에서 발생한 어지럼 등) 유형은 급여 대상에서 제외한다.
◆두통·어지럼 복합촬영 급여 보장 범위, 최대 3 → 2 촬영으로 합리화
임상 지침에 따라 두통·어지럼은 2촬영 이내로 권고되므로 복합촬영 급여 보장 범위를 기존 최대 3촬영에서 2촬영으로 축소한다.
다만, 벼락두통 등 중증 뇌질환이 우려되어 의학적으로 3촬영이 필요하다고 판단되는 경우에는 진료기록부에 사유를 명확히 기재한 경우에 한해 예외적으로 허용한다.
◆부적정 검사 빈발 기관에 대한 심사 강화
구체화된 급여 기준을 토대로 급여 청구 데이터 분석을 통해 의학적 필요성이 낮은 MRI 검사 빈발 시행 기관을 선별, 집중 심사한다.
◆MRI 급여기준 개선(안)…하반기 중 시행 예정
건정심에 보고된 MRI 급여기준 개선(안)은 행정예고를 거쳐 2023년 상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정 및 일정 유예 기간을 거친 후 하반기 중 시행될 예정이다.
◆급여 지출 실태 심층 모니터링 등 점검 지속
복지부는 건강보험 재정 누수 요인 차단을 위해 보장성 강화 항목에 대한 급여 지출 실태 심층 모니터링 등 점검을 지속한다는 계획이다.
복지부 의료보장혁신과는 “이번 개선방안을 통해 뇌질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대한 무분별한 MRI 검사 행태가 개선될 것으로 기대된다”며, “추가적인 급여기준 개선 과제들을 발굴·개선해나갈 계획이다”고 밝혔다.
◆‘건강보험 지속가능성 제고방안’ 후속 조치
‘MRI 검사 적정진료를 위한 급여기준 및 심사 개선방안’은 지난 2월 발표한 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’의 후속 조치이다.
2018년 10월 ‘건강보험 보장성 강화 대책’에 따라 건강보험 적용 범위가 확대된 뇌·뇌혈관 MRI 검사는 단기간에 검사량이 급증[(뇌·뇌혈관 자기공명영상) 두통·어지럼 촬영 건 ‘18~’21년 연평균 51.2% 증가, (2021년 기준 전년대비 17.1%↑)]하고, 부적정 이용 및 검사 사례가 다수 확인되어 급여기준 개선 필요성이 제기된 바 있다.
뇌·뇌혈관 MRI는 의학적 필요성이 분명한 경우(뇌출혈, 뇌경색 등 심각한 뇌질환이 의심되는 두통·어지럼 등)에만 급여로 보장되지만 일부 의료기관에서 뇌 질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대해 건강보험 급여 청구 경향이 나타났다.
일부 의료기관에서 환자의 개별 증상 및 의학적 필요성과 무관하게 두통·어지럼 증상에 대해 일률적으로 복합촬영[뇌, 뇌혈관, 경부혈관 등을 다양한 촬영방법(일반, 관류, 확산 등)으로 동시에 검사하는 방법] 최대 급여 보장 범위인 3촬영을 실시하는 경향을 보였다.
또한, 상세하지 않은 급여기준은 부적정 검사 의심 기관에 대한 건강보험심사평가원의 건강보험 급여 심사, 조정을 어렵게 한 측면이 있었다.
복지부는 “이번 급여기준 개정은 뇌질환이 의심되는 경우 등 꼭 필요한 경우에 한해 MRI 검사의 급여를 보장하기 위한 취지로, 의학적으로 단순 두통·어지럼에 대해서는 MRI 검사 필요성이 높지 않으므로 국민들께서 합리적으로 MRI 검사를 이용하기를 당부한다”고 밝혔다.
◆이번 개선안이 추진된 주요 이유
2019년 4월 고시된 1차 뇌·뇌혈관 MRI급여기준 개정은 이전 정부에서 보장성강화를 위한 건강보험 적용 범위의 확대를 선도적으로 추진한 내용으로 환자들의 보장성은 대폭 증가되었다.
그러나 정책홍보를 위해 의료계의 우려를 충분히 고려하지 않고 시행을 서두른 결과, 지출에 대한 예측에 실패하여 건강보험 급여 재정 지출이 예상보다 현저히 증가되었다.
이러한 지출은 필수적인 진료를 위한 검사 뿐만 아니라 뇌질환과 무관한 단순 증상에 적용된 MRI 검사가 증가한 것에도 원인이 있다.
당시 과장된 정책홍보 때문에 국민들이 꼭 필요한 상황이 아닌, 일반적인 두통, 어지럼에도 건강 점검 목적으로 뇌 MRI를 촬영하는 것으로 오해한 부분도 크다.
류 간사는 “이번 개정은 이러한 불필요한 재정지출을 줄이고 의학적으로 꼭 필요한 목적을 위하여 급여인정 검사를 할 수 있도록 뇌 MRI의 보험 급여 인정 범위를 더 구체적이고, 근거가 충족되어야 인정할 수 있도록 개정하였다. 진료권의 제한이라는 의견이 있을 수 있지만 제한된 의료재원의 효율적 사용과 불필요한 검사 남용으로 인한 영상의학과 전문의들의 업무 부하를 줄이는 것 등 여러 면에서 긍정적으로 평가할 수 있다.”라고 설명하였다.
다만 “두통, 어지럼에서 시행한 경우 예외적 상황이 아닌 한 3촬영에서 2촬영만 인정하는 것으로 변경되었는데, 뇌MRI에서 시행하는 확산강조, 관류영상 등 여러 특수촬영이 별도로 인정되는 상황에서 이같이 촬영 건수가 제한된다면 특수촬영을 포함한 복합적인 영상으로 진단하는 현 영상판독기법의 적용에 한계가 있을 수 있다. 또한 구체적이지 않은 급여대상기준(‘임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우’ 등)은 판독소견서의 임상정보 작성에 어려움이 있을 수 있겠다.”라고 덧붙였다.
한편 최준일 보험이사는 “긴 시간의 의·정 회의 끝에 도출한 개정안이지만 적용범위를 줄이고자 하는 복지부의 입장과 보험 적용 축소에 따른 환자의 불이익을 우려하는 의료계의 의견이 모두 반영하기 어려운 상황이었다.”라며, “이 과정에서 뇌, 뇌혈관 MRI의 보험 적용 대상이 많이 복잡해져 실시 초기에는 진료에 혼선이 있을 수 있다. 신경과, 신경외과 등 주 진료과 및 병원 심사팀과의 긴밀한 소통이 필요할 것으로 보인다.”라고 강조했다.